Zleceniodawca

Imię i nazwisko / nazwa firmy
Ulica / Miejscowość*
Kod pocztowy*
Kod miejscowości
NIP
Telefon*
Osoba zlecająca*
Adres e-mail*

Maszyna

Model maszyny*
Nr seryjny maszyny*
Data zakupu*
Stan licznika*

Rodzaj zgłoszenia

Opis zgłoszenia

Załącznik w pliku (jpg,png,pdf,doc)